Досягнення кардіології лікарю загальної практики та сімейної медицини

24.06.2013

Досягнення кардіології лікарю загальної практики та сімейної медицини

(інформація про науково-практичну конференцію

 «Сучасні методи діагностики та лікування розповсюджених захворювань серцево-судинної системи»

 

Автори: проф. Мостовой Ю.М., Бугайчук О.В.

 

30 травня 2013 року у м. Вінниця відбулася науково-практична конференція «Сучасні методи діагностики та лікування розповсюджених захворювань серцево-судинної системи» за підтримки ВНМУ ім. М.І. Пирогова, Департаментів охорони здоров’я Вінницької облдержадміністрації та Вінницької міської Ради. Відповідальним організатором виступила Асоціація лікарів Поділля.

Конференція такої ідеологічної направленості проводиться не вперше і з кожним роком її популярність зростає, про що свідчить як рівень доповідачів, так і кількість учасників, яких в цьому році було більше 300 з Вінницької, Житомирської та Хмельницької областей. Захід ввібрав в себе найкращі традиції європейських конгресів та симпозіумів, додавши неповторну атмосферу привітності, взаєморозуміння, дружелюбності.

Програма конференції була створена таким чином, щоб задовольнити і сімейних лікарів, і терапевтів, і кардіологів. Провідною метою конференції було надання інформації лікарям про найсучасніші досягнення кардіології, яка як ні один із розділів медицини розвивається дуже динамічно, тому своєчасні знання щодо новацій є гарантом надання кваліфікованої допомоги громадянам нашої країни.

Не обійшлося цього року і без нововведень. Так, до початку основної програми, вперше стартував освітньо-тренувальний семінар «Гострий коронарний синдром» для лікарів, що претендують на отримання та підтвердження кваліфікаційної категорії, метою якого став розгляд атестаційних тестів з кардіології згідно програми МОЗ України (ELEX). Співробітники кафедри пропедевтики внутрішньої медицини проф. Константинович Т.В., доц. Степанюк А.Г., доц. Солейко Л.П., доц. Откаленко О.К., доц. Денесюк О.В., к.м.н. Ткаченко Т.В. в інтерактивному режимі висвітлили найбільш проблемні тести, дали поради щодо вирішення завдань, закцентували увагу на формулювання запитань та правильності вибору відповідей. За час семінару було розглянуто більше 120 тестових завдань. По його закінченні була надана технічна можливість перенести презентації на електронні носії. Це перший досвід такого формату надання інформації, який буде вдосконалюватися, тому що отримав дуже схвальні оцінки слухачів.

Основна програма розпочалась з виступу головного спеціаліста з терапії та організації сімейної медицини Департаменту охорони здоров'я та курортів Вінницької облдержадміністрації Шведюк С.І., яка в повному обсязі інформувала про стан реалізації у Вінницькій області пілотного проекту по регулюванню цін на лікарські засоби при лікуванні гіпертонічної хвороби. Були надані рекомендації, необхідні для успішної реалізації проекту, а саме: збільшення інформаційних матеріалів про пілотний проект для пацієнтів, вимірювання артеріального тиску всім пацієнтам, що звертаються до поліклініки, можливість отримати рецепт від будь-якого лікаря – терапевта, кардіолога чи лікаря загальної практики – сімейної медицини, постійний контроль за залученням нових пацієнтів, які раніше не лікували гіпертонічну хворобу, особливо в сільській місцевості; ширше залучення до пілотного проекту професорсько-викладацького складу, інтернів та студентів, які знаходяться на практиці з постійним контролем ефективності лікування пацієнтів, організація брифінгів на рівні рад у форматі «питання-відповідь» з пацієнтами, що вже довго лікуються з метою розширення інформованості пацієнтів з залученням зворотного зв’язку; запровадження так званого «активного виклику» пацієнтів, тобто ведення обліку пацієнтів, яких необхідно частіше викликати на консультацію до дільничого терапевта або лікаря загальної практики – сімейної медицини

Провідний науковий співробітник відділу інтервенційної кардіології ННЦ «Інститут імені академіка М.Д. Стражеско АМН України», д.м.н. Соколов М.Ю. розповів про проблеми планового коронарного стентування у пацієнтів з ІХС, а також їх вирішення. Була надана чітка характеристика, вказані переваги та недоліки елютинг стентів першого, другого та третього покоління. Друга лекція д.м.н. Соколова М.Ю. стосувалася інтервенційної терапії гострого інфаркту міокарда. Особлива увага приділялася ініціативі «Stent for Life» в Україні. З вересня 2011р. Асоціація інтервенційних кардіологів України стала першим афільованим учасником європейської ініціативи «Stent for Life». Основною місією є покращення якості надання медичної допомоги та забезпечення доступу до процедури первинного перкутанного коронарного втручання (п-ПКВ) для пацієнтів з гострим коронарним синдромом (ГКС) і стійкою елевацією сегмента ST (STEMI). «Stent for Life» - це унікальна платформа для співпраці інтервенційних кардіологів, представників держави (структур влади), індустріальних партнерів і пацієнтів з метою поліпшення системи охорони здоров'я, підвищення якості медичної допомоги і забезпечення більшості STEMI пацієнтам рівного доступу для проведення життєво необхідного первинного ПКВ.

Доцент кафедри кардіології та функціональної діагностики НМАПО ім. Шупика І.В. Давидова зробила акцент на проблемі лікування пацієнтів високого серцево-судинного ризику, мультифакторіальний підхід у вирішенні даного питання: модифікація способу життя, зниження та контроль АТ, ліпідмодифікуюча терапія, контроль глікемії, антитромботична терапія. Особливу увагу доц. Давидова І.В. приділила нормалізації рівня АТ, як найбільш діючому методу профілактики серцево-судинних ускладнень. Була дана коротка характеристика кожного класу антигіпертензивних препаратів, вказані їх переваги в кожному окремому випадку, особливості застосування.

Проблемну лекцію щодо профілактики серцево-судинних ускладнень прочитав професор кафедри внутрішньої медицини №3 ВНМУ ім. М.І. Пирогова Іванов В.П. Увага слухачів була зосереджена на інсультах як найбільш частих ускладненнях в Україні та основних фармакологічних заходах їх профілактики. Чи не вперше одне з перших місць в антигіпертензивній терапії було відведено сартанам. Широко освітлені препарати нової генерації для антитромбоцитарної терапії: дабігатран, рівароксабан та їх місце у стандартах лікування.

Одна з найбільш актуальних на сьогоднішній день тем – коморбідна патологія – була висвітлена проф., зав. кафедри пропедевтики внутрішньої медицини ВНМУ ім. М.І. Пирогова Мостовим Ю.М. ІХС та ХОЗЛ є лідируючими захворюваннями, при цьому частота їх поєднання сягає до 65%, а наявність ХОЗЛ у хворих з ІХС збільшує ризик смерті на 50%. Тому важливим є питання кардіобезпечності базисної терапії при поєднанні хвороб серця та легень. На клінічному прикладі хворого з прогресуючою стенокардією та ХОЗЛ  ІІІ стадії було продемонстровано необхідність застосування як небулайзерної, так і базисної терапії, що не тільки покращують самопочуття хворих, але й впливають на прогноз. Увагу слухачів було акцентовано на те, що більшість представників базисної терапії, зокрема флутиказон/салметерол, є кардіобезпечними препаратами. Також була звернута увага, що тактикою вибору лікування при гострому коронарному синдромі, який поєднаний з хронічним обструктивним захворюванням легень чи бронхіальною астмою, є небулізація бронходилятаторами короткої дії.

Питання ускладнень тромболітичної терапії, а саме частоту і причини шлунково-кишкових кровотеч, широко розкрила доцент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини ВНМУ ім. М.І. Пирогова   Томашкевич Г.І. Вплив кровотеч на перебіг гострого коронарного синдрому, причини погіршення прогнозу ГКС у хворих з кровотечею, зниження ризику геморагічний ускладнень, інгібітори протонної помпи у хворих на ГКС – відповіді на всі ці важливі питання отримали учасники конференції. Наголос був зроблений на тому, що у разі виникнення у хворого з ГКС кровотечі прогноз погіршується за рахунок припинення антитромботичного лікування, погіршення функції нирок, неблагоприємних наслідків артеріальної гіпотензії та переливання крові, наявності залізодефіцитної постгеморагічної анемії, яка в 5 разів підвищує летальність у пацієнтів з ГКС протягом перших 30 днів і в 1,5 рази — в наступні 5 місяців. Зниження ризику геморагічних ускладнень можливе у разі вибору найбільш безпечних та ефективних антитромботичних препаратів, суворого дотримання режиму дозування з урахуванням функціонального стану нирок та печінки, уникненні поліпрагмазії, застосуванні ІПП у хворих з ШКК та/або пептичною виразкою в анамнезі, а також множинними факторами ризику.

Великий блок інформації, що базувався на власному клінічному досвіді був представлений лікарями кардіологічного відділення №1 Вінницької МКЛ №1.

Рекомендації ведення пацієнтів з ГКС, принципи діагностики та лікування були надані завідуючим кардіологічного відділення ВМКЛ №1 Щербаком В.П.

К.м.н. Данильчук І.В., лікар ВМКЛ №1, висвітив питання антикоагулянтної терапії у пацієнтів з ГКС на етапі первинної допомоги та стратегію лікування хворих на ІМ без елевації сегмента ST. Сучасні підходи реваскуляризації коронарних артерій продемонстрував Распутін В.В, лікар ВМКЛ №1. Не залишилися без відповіді питання інформаційності та безпечності контрастування судин, розкрите к.м.н Сергійчуком О.Л., лікарем ВМКЛ №1

Необхідність застосування статинів при гострому коронарному синдромі обґрунтував Іркін О.І., д.м.н., провідний науковий співробітник ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеско» АМН України.

Сучасні підходи до антитромбоцитарної терапії при ГКС, останні досягнення в цій області, міжнародні рекомендації були представлені к.м.н., старшим науковим співробітником ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеско» АМН України Лутаєм Я.М.

Попередження серцево-судинних катастроф, кому слід призначати антитромбоцитарну терапію, місце аспірину в первинній та вторинній профілактиці – кожне з цих запитань широко висвітлила Распутіна Л.В., доцент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини ВНМУ ім. М.І. Пирогова. Так, при стабільних формах ІХС препаратом вибору є аспірин, показана пожиттєва терапія низькими дозами АСК (75–150 мг/ добу), інші антитромбоцитарні препарати, зокрема клопідогрель (75 мг на добу) призначають при справжній непереносимості АСК, подвійна антитромбоцитарна терапія (АСК+клопідогрель) не показана. Золотим стандартом лікування хворого після перенесеного ГКС є подвійна антитромбоцитарна терапія: комбінація АСК в дозі 75–150 мг/добу та клопідогреля в дозі 75 мг/добу протягом 12 місяців або тікагрелору або прасугрелю. У пацієнтів високого ризику, для профілактики тромбозу стента та попередження повторних кардіоваскулярних подій показана потрійна терапія: аспірин, клопідогрель + рівароксабан 2,5 мг двічі на добу.

Аспекти метаболічної терапії при серцево-судинній патології були розкриті д.м.н. Єрмакович І.І., ДУ «Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України».

Достатньо новий для лікарів стан – синдром нічного апное, його негативний вплив на перебіг серцево-судинної патології, значно підвищений ризик серцево-судинних ускладнень продемонструвала лікар Бугайчук О.В. Вражає поширеність СОАС серед пацієнтів з серцево-судиною патологією, так при резистентній гіпертензії вона складає 83%, застійній серцевій недостатності – 73%, порушеннях ритму та провідності – 59%, гострому коронарному синдромі -57%. По даним 7 річного звіту Об'єднаного Національного комітету США з профілактики, діагностики, оцінки та лікування підвищеного артеріального тиску апное сну поставлено на перше місце серед всіх причин вторинної артеріальної гіпертензії. В оновлених та адаптованих Рекомендаціях Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії за 2012 рік вперше з’явився розділ СОАС, де дані чіткі рекомендації по діагностиці та лікуванню цього синдрому.

Родзинкою конференції став симпозіум «Інфекційні та токсичні ураження серця».

Стратегію вибору антибіотика, важливість вчасного та правильного призначення емпіричної терапії при бактеріальному ендокардиті згідно міжнародних рекомендацій, а саме Рекомендацій Європейського товариства кардіологів за 2009 рік, Клінічних рекомендацій  Товариства інфекційних хвороб Америки по лікуванню MRSA-інфекцій у дорослих і дітей за 2011 рік, представив професор Ю.М. Мостовой. Дане питання є актуальним оскільки, епідеміологічний профіль ІЕ змінився за останні декілька років. Раніше хвороба вражала молодих людей із попередньо ідентифікованими (переважно ревматичного характеру) захворюваннями клапанів. На сьогодні ІЕ вражає старші групи пацієнтів. З’явилися нові фактори, що сприяють ІЕ, такі як клапанні протези, дегенеративний склероз клапанів, внутрішньовенне вживання наркотиків, зростання кількості інвазивних процедур, що підвищує ризик бактеріємії і призводить до ятрогенного ІЕ, частота якого становить понад 30 % від усіх випадків ІЕ. Така тенденція сприяє зростанню випадків ІЕ, спричиненого стафілококом, та зменшенню стрептококових

Дискусійне питання циротичної кардіоміопатії, критерії постановки діагнозу, аспекти лікування висвітила д.м.н. Пентюк Н.О., доцент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини ВНМУ ім. М.І. Пирогова Циротична кардіопатія – це хронічна кардіальна дисфункція у хворих на цироз, що характеризується порушенням скоротливої здатності в умовах стресу, порушенням діастолічного розслаблення міокарду та електрофізіологічними аномаліями за відсутності інших відомих серцевих захворювань. Даний термін був запроваджений на світовому конгресі гастроентерологів у Монреалі. Специфічної терапії не розроблено, але бета-блокатори та антагоністи альдостерону можуть і повинні бути призначені якомога раніше для профілактики ускладнень.

Просто шкідлива звичка чи причина серцево-судинних захворювань? – відповідь на це запитання дала у своїй доповіді «Серце курця» доцент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини ВНМУ ім. М.І. Пирогова Слепченко Н.С. На особливу увагу заслуговує зв’язок паління та поширених захворювань серцево – судинної системи, вплив нікотинової залежності не лише на виникнення, але й на погіршення перебігу цих хвороб на тлі триваючого паління, інвалідизацію та передчасну смерть, значні прямі та непрямі економічні втрати національних систем охорони здоров’я та економік різних країн загалом. У разі паління до 15% гемоглобіну стає непридатним для транспортування О2, оскільки перетворюється на карбоксигемоглобін – HbCO. У осіб, що палять постійно, випалювання однієї цигарки призводить до підвищення АТ на 6%, ЧСС на 14% та збільшення серцевого індексу на 16%.  Вже через 5 хв. після випалювання однієї цигарки коронарний кровотік зменшується на 7%, резистентність коронарних судин збільшується на 21%. Роки постійного паління призводять до зменшення коронарного резерву при фізичному навантаженні.

Клініко-морфологічні паралелі опіоїдного серця продемонструвала к.м.н., асистент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини ВНМУ ім. М.І. Пирогова Вільцанюк О.О. На сьогодні в суспільстві з’явилась велика кількість хворих, в яких поєднується токсичне та інфекційне враження міокарду. До цієї категорії належать хворі на опійну наркоманію, кількість яких в усьому світі продовжує невпинно зростати, в тому числі і в Україні (станом на 2010р. зареєстровано більше 600 тис. споживачів наркотиків, з яких 95% ін’єкційно вживають похідні опію або героїн). Токсична та інфекційна дії на міокард виникають внаслідок постійного внутрішньовенного або внутрішньоартеріального введення саморобних високотоксичних наркотичних засобів в нестерильних умовах, що призводить до враження серця та інших внутрішніх органів. Враження серця опіатами спостерігається у 84,5% хворих, носить поєднаний характер з ураженням внутрішніх органів та характеризується запальними та некродистрофічними змінами в міокарді.

Всі крапки над «і» у питанні кардіонебезпечності антибіотиків розставила доцент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини ВНМУ ім. М.І. Пирогова Демчук Г.В. Була надана інформація по частоті застосування антибіотиків в загальному та кожної групи окремо, частоті виникнення побічних явищ. Увага слухачів була звернена на вплив кожної з представлених сьогодні груп антибіотиків на серцево-судинну систему, їх здатність взаємодіяти з кардіологічними препаратами. Безпечне застосування антибіотиків можливе за умови зваженого підходу до необхідності їх призначення, врахування ризиків небезпечних побічних явищ та можливих взаємодій з іншими лікарськими препаратами особливо у осіб з хронічними захворюваннями серцево-судинної системи

Цікавий випадок пухлини серця, продемонстрований к.м.н., асистентом кафедри пропедевтики внутрішньої медицини ВНМУ ім. М.І. Пирогова М.В. Овчарук не залишив байдужим нікого. Пухлини серця є дуже рідкісними захворюваннями. Це пояснюється хорошим кровопостачанням серця і швидким обміном речовин в серцевому м'язі. Первинні (доброякісні та злоякісні) є рідкісними захворюваннями, які зустрічаються в 0,002-0,05 %. До первинних доброякісних пухлин серця відносять міксому, рабдоміому, фіброму, ліпому, лейоміому, тератому та ін. Вторинні пухлини серця-це метастази раку молочної залози, легень, шлунка, а іноді нирок і щитовидної залози. Єдиною пухлиною серед первинних злоякісних новоутворень серця є саркома, випадок якої і був продемонстрований.

Завершилася конференція фіксованими виступами лікарів загальної практики та сімейної медицини, які працюють в умовах пілотного проекту, що проходить у Вінницькій області, загальною дискусією. Були окреслені питання , які б бажали розглянути лікарі наступної конференції, що, як ми сподіваємося, відбудеться у травні 2014 року